Odmowa wypłaty odszkodowania za skręcenie stawu skokowego - odwołanie

Skręcenie stawu skokowego to jedna z najczęstszych kontuzji, również u osób aktywnych fizycznie. Polisa ubezpieczeniowa powinna gwarantować uzyskanie odszkodowania w razie takiego urazu ortopedycznego, jednak nierzadko zdarza się, że firma odmawia wypłaty świadczenia za skręcenie stawu skokowego.

Ubezpieczony może wtedy odwołać się od takiej decyzji [https://jakwyjsczdlugow.pl/odwolanie-od-decyzji-pzu-skrecenie-stawu-skokowego-wzor-doc-pdf/], a jeśli to nie przyniesie skutku - złożyć pozew do sądu.

Na czym polega skręcenie stawu skokowego?

Skręcenie stawu skokowego to - w potocznym słownictwie - tak zwane skręcenie kostki. Z urazem tym mamy do czynienia między innymi na skutek biegu, skoku czy szybkiego chodu po nierównym podłożu.

Do zdarzenia dochodzi w okolicznościach nadmiernego skręcenia stawu na bok, na przykład poprzez złe postawienie stopy przy zeskoku lub podczas biegu.

Objawem skręcenia stawu skokowego jest obrzęk i ból, którym może towarzyszyć stan zapalny. Wyróżnia się trzy stopnie urazu stawu skokowego:

• stopień pierwszy skręcenia charakteryzuje niewielki obrzęk, ból i ograniczenie ruchomości stawu,
• stopień drugi skręcenia charakteryzuje niewielka niestabilność, większa bolesność, obrzęk i wyraźne ograniczenie ruchomości stawu,
• stopień trzeci skręcenia charakteryzuje znaczny obrzęk i ból spowodowany całkowitym zerwaniem więzadeł w stawie.

Brak odszkodowania za skręcenie stawu skokowego

Odszkodowanie należy się ubezpieczonemu za uszczerbek na zdrowiu, czyli - zgodnie z terminologia ubezpieczeniową - za naruszenie sprawności lub upośledzenie funkcji organizmu.

Uszczerbek na zdrowiu może być:

• długotrwały (rokowania poszkodowane są dobre, całkowity powrót do zdrowia jest możliwy),
• trwały (rokowania poszkodowanego są złe, nie ma szans na całkowity powrót do zdrowia).

Od rodzaju i stopnia uszczerbku na zdrowiu zależny jest nie tylko sam fakt wypłaty odszkodowania, ale również wysokość świadczenia, o czym informują specjalne tabele.

Jeśli towarzystwo ubezpieczeniowe odmawia wypłaty odszkodowania za skręcenie stawu skokowego, wynika to z reguły z faktu, że:

• poszkodowany złożył wniosek o odszkodowanie przed zakończeniem leczenia i rehabilitacji, stąd pojawiają się braki w dokumentacji medycznej (w odwołaniu należu je uzupełnić),
• orzeczenie lekarza wydano na podstawie analizy dokumentacji pacjenta, a nie na podstawie badania (w odwołaniu należy wnieść o skierowanie na badania do lekarza orzecznika).

Jak odwołać się od odmownej decyzji w sprawie wypłaty odszkodowania?

Odwołanie od odmowy wypłaty odszkodowania za skręcenie stawu skokowego powinno opierać się na opisaniu decyzji, od której poszkodowany składa odwołanie. W piśmie należy wykazać i uzasadnić, na czym polega niesłuszność wydanej decyzji. Dokument powinien zostać poparty dowodami w postaci:

• faktur,
• rachunków,
• innych dowodów związanych z procesem leczenia lub rehabilitacji.

Pismo odwoławcze w sprawie negatywnej decyzji ubezpieczyciela można złożyć w ciągu 3 lat, licząc od dnia otrzymania odpowiedzi na wniosek o odszkodowanie. Nie oznacza to jednak, że warto zwlekać z odwołaniem aż tak długo.

Na odpowiedź na złożone odwołanie ubezpieczony może czekać maksymalnie 30 dni (60 dni w uzasadnionych, skomplikowanych przypadkach). Wniesienie odwołania jest bezpłatne i nie wyklucza możliwości skierowania sprawy do sądu.

Jeśli odwołanie spotka się z negatywną odpowiedzią firmy ubezpieczeniowej, poszkodowany nadal ma prawo złożyć pozew o wypłatę świadczenia do sądu.

Kiedy nie ma sensu składać odwołania od decyzji ubezpieczyciela?

Teoretycznie, ubezpieczony może odwołać się od każdej decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego. W niektórych przypadkach nie ma to jednak większego sensu. W przypadku skręcenia stawu skokowego poszkodowany nie powinien składać odwołania jeśli:

• zakres ochrony ubezpieczeniowej w ogóle nie obejmuje takiego urazu,
• uraz miał miejsce w wyniku zdarzenia, określonego w umowie ubezpieczenia jako wyłączenie odpowiedzialności (na przykład wskutek wypadku pod wpływem alkoholu).

Aby sprawdzić, czy skręcenie stawu skokowego mieści się w zakresie ochrony ubezpieczeniowej lub czy znajduje się wśród wyłączeń odpowiedzialności, należy zapoznać się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) opłacanej polisy.